劉育銓 物理治療師
個案進來後，首先主訴自己在前陣子在早上起床後，打哈欠後開始有疼痛的問題，目前有張嘴疼痛，疼痛出現在開嘴最末期的時候，並聚集在左臉頰靠近耳朵旁邊關節的地方，咀嚼的動作並不會誘發疼痛。過去病史的部分，個案提及打開嘴巴會有聲音，晚上會有磨牙的問題，睡姿為平躺且較易用口呼吸，早上起床的張嘴痛會較明顯。 (圖取自LINE貼圖小薑薑的聖誕節)
＊評估過程
第一步進行顏面觀察，發現個案臉型有明顯歪斜（往右歪斜），上排牙齒較爆，下排門牙有被推擠往前的狀況。
第二步進行觸診，在疼痛左側發現有水腫的狀況，並可以在相關肌群按壓到疼痛點（包括內翼肌及外翼肌），平行左側外翼肌纖維從肌肉起點往止點順推，找到的最痛點剛好符合個案平日最痛的位置。
第三步進行動作測試，測試時把雙手置於兩側的顳顎關節，請個案慢慢將嘴巴自然打開，發現個案在開嘴的過程，下顎在開嘴後，就會開始歪斜向疼痛對側，於發生疼痛前，嘴巴大概可以開嘴約3公分；當雙手偵測到左側的關節開始往外推頂不久，立即觸發個案疼痛，最終打開角度約3.3公分。除了打開的角度及歪斜方向外，個案嘴巴打開超過2公分後，觀察到伴隨頸部後仰的動作，甚至到開嘴末期，可以觀察到頸部有明顯出力的狀況。透過這樣的測試可以推論：個案顳顎關節雙邊活動度不足，尤其在疼痛對側關節有卡住的狀況，也因為活動度不足造成有肌肉代償的問題。（另外個案自述打開嘴巴會有聲音，不過過程中並沒明顯聽到）（另外有測試出個案下顎前凸角度不足）
第四步進行阻力側試，於完全閉合、疼痛前的最大開口測試開嘴力量，並都不會誘發疼痛，但都會發現下巴前推及頸部過度後仰的代償幫忙模式。開嘴側移的力量，往疼痛側明顯小於對側。
最後一步做全身掃描，顳顎關節問題很多都是肌筋膜代償引起，臨床也證實顳顎與頸椎息息相關，為了確定代償及失能的關節，使用SCS技術在顱面、頸部及胸肋尋找問題點，最後在頸椎第一節到第四節都找到相關的問題，確立處理的方向。
在經過幾步驟的評估最終認為個案有以下幾個問題：（1）雙側有關節活動度不足，治療前為3.3公分，又以右側較差，在開嘴末期左側關節會先往外跑出。（2）個案開嘴方式不佳會產生頸部的代償。（3）下顎開到底後，會在左側產生較強的肌肉張力，產生疼痛。
＊解決思維
臨床上十分常見張嘴受限的病人，在過度開嘴後，在關節卡住的對側面產生肌肉性的疼痛，由於開嘴需要兩側的顳顎關節同時配合，如果有單一側關節卡住受限，一旦開過頭，就很容易軟組織拉傷或是關節扭傷的問題，有些人甚至會直接下巴脫位，治療除了要降低疼痛外，也應該一併處理產生疼痛的原因，避免再次受傷。
就此個案來說，我會先使用SCS技術處理頸部相關失能的問題；並針對左側顏面肌筋膜處理水腫及肌張力過強的問題（下圖取自網路）；接著透過適當的關節鬆動術處理右側較受限的問題；教導用正確的方式開動嘴巴，改善個案於開嘴時，下顎前推不足的問題，並稍微使用阻力讓身體可以更深刻感受到下顎的動作；最後進行上半身的糾姿處理。
透過這樣的處理，個案處理完明顯感覺到開嘴較為輕鬆，在開到底時也僅是緊緊的感覺；就客觀的角度，臉部對稱性增加，上下排牙在放鬆下會緊咬。開嘴角度雖然不變，但頸部代償明顯減少，開嘴動作也可以在中線打開，在末期也不會有左側髁頭先往外頂的狀況，甚至在數次可以聽到右側關節有一些聲響。
在結束治療前，教導個案回去如何做自我按摩及動作的練習，這也是治療裡最重要的一點。也針對個案晚上會磨牙的部份給予一些建議（包括可以使用咬合板及呼吸運動），顳顎在日常的使用量這麼大，如果沒有適當的自我保養，是很容易再復發的。
建議遇到此問題的朋友，建議一開始應該先局部冰敷，一開始的痛可能是軟組織張力或水腫所造成，等到一般開嘴不會疼痛的狀況就可以開始熱敷，平日應該避免過度開嘴造成重覆受傷，亦要減少吃硬物或過大的東西，慢慢地可以經由正確的肌肉及筋膜按摩逐漸在兩週內恢復，若兩週沒改善，表示有其他關節性的問題，就要求診；一般來說會有這樣的經驗，跟開嘴角度受限有關係，就要經由治療師評估知道問題的點，並改善動作的方式，把問題連根拔除。
美食讓人食指大動之餘，咀嚼肌也需要更努力的工作，看完這篇，你是否也嘴巴癢起來了呢，有問題要請教專業的物理治療師。
顳顎關節評估需要提前預約，有更多問題請加LINE ID: @xdj4596c
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