連載於劉育銓 物理治療師 Physical Therapist
(一) 失眠與物理治療科普
最近因為武漢病毒的大肆傳播，很多人越來越是焦慮，甚至因此失眠了幾天，那到底為什麼會失眠，明明人已經躺平許久，人也很疲勞，但就是完全沒有睡意；接著就會影響到日常生活的狀況，導致整個人沒有辦法放鬆，很多人都會脫口而說：對阿！我就是一個沒辦法放鬆的人！
臨床研究顯示，在身體已有慢性疼痛個案的病史中，會看到有普遍的失眠現象，這群人對一般的消炎止痛藥並沒有效，甚至很多個案需要仰賴安眠藥或是其他助眠的藥物才有辦法入睡。長期失眠的結果會導致種種身體不良的狀況，特徵是輕度神經慢性發炎、伴有壓力/焦慮，身體更會處在壓迫的感覺，讓我們的心臟和大腦都有極大的負荷，就像是溫水煮青蛙一樣！
輕度神經慢性發炎的狀況可以被分為兩類：
一類是有中樞敏感化的狀況(常見的有纖維肌痛症FM)。這類病人的疼痛是全身而廣泛性的，主要原因是來自於大腦對於疼痛的反射過度，並且會影響到身體對疼痛的表現。
另一類是有周邊敏感化的狀況(常見的有肌肉或肌腱拉傷)。這類病人的引爆點是因為有局部急性損傷，造成在該部位表面的疼痛神經閾值改變，也容易在局部找到激痛點，一旦該激痛點被刺激，就彷彿打開了一個開關，造成所謂的轉移疼痛的發生 。
而事實上周邊神經和中樞神經會互通有無，患病時間拉長後影響加遽，所以也會有疾病同時擁有這兩個特徵，如：下背痛LBP、顳顎關節障礙TMD、類風濕性關節炎RA、退化性關節炎OA、局部肌腱病變。
從很多研究中去歸納，可以知道失眠的主因跟中樞過度敏感有密切相關；準備睡覺的過程中，大腦中樞無法進到完全的停止狀況，簡單來說，可以想像大腦是一台精密的電腦，而這台電腦主機板因為有運轉障礙，導致有過熱的問題，並且身體沒有能力去修復，所以只好讓電腦擺在低速運轉的狀況，這就是失眠！
臨床研究有很多都在探討什麼樣的治療可以緩解中樞敏感的問題，進而改善失眠的狀況，包括運動治療(肌力、伸展)、徒手治療(鬆動術)、儀器治療(低週波TENS)…等，目前比較讓人相信的是衛教，更精準一點是認知行為療法cognitive-behavioral interventions（CBT或CBT-I），內容常會有：睡眠（或就寢時間）限制建議，針對飲食或行為相關的刺激控制說明，有關睡眠和睡眠衛生的心理教育以及認知療法。
總結來說，學說上認為失眠的患者主要跟中樞敏感有關，還會有包括機械刺激、軟組織系統、社會心裡層面…等次系統影響；臨床實務上並沒有所謂一個最好的療法，建議可以多管其下，包括運動、徒手治療及認知行為治療，讓身心靈可以達到無我的境界時，也許就可以睡個好覺囉！
參考資訊：
(1) Sleep Disturbances in Chronic Pain: Neurobiology, Assessment, and Treatment in Physical Therapist Practice(2018)
(2) A Mechanism-Based Approach to Physical Therapist Management of Pain (2018)
(二) 失眠vs伸展拉筋
一週三次，一次約45-60分鐘左右的全身性伸展，在改善柔軟度之餘，亦可以改善睡覺的狀況！
睡眠是全身可以得到適當放鬆的一刻
好的睡眠能幫助恢復體力、腦力和精神，並能舒緩壓力，增強學習能力；研究更發現，睡眠時腦部的神經膠質細胞，把可能導致失智症與其他神經退化性疾病的β澱粉樣蛋白搬回體循環代謝並排除體外[2]，從而保持身體健康。而根據最新2020的研究，對於成年人，一天7~9個小時是健康的睡眠長度。[1]
而一個失眠的人
將有可能導致一些後遺症，如情緒不穩定、憂鬱、壓力、焦慮、免疫力降低、判斷力減退、失去邏輯思考力、工作效率下降等。這些問題和狀況，容易反應在我們的外在的肌筋膜系統上，什麼是筋膜呢？
如果看一個大體，簡單可以被分為硬組織、軟組體和器官，這三類的東西不可能獨立裝在身體裡，所以身體裡存在一個東西叫「筋膜」，筋膜的功能最大的功能就是將這三者可以緊密的貼合在一起。也因為這三者緊密的透過筋膜靠在一起，所以當身體有狀況時，筋膜會幫忙分善張力，也會幫忙穩固身體，做為保護性的機制。
那些失眠的人，大腦沒有能力去修復腦功能，就可能會引發更多中樞神經的問題，為了避免身體產生連鎖性的問題，身體就會透過筋膜脫水去鎖死及支撐全身，所以失眠的人普遍都會有僵硬或血液不循環的狀況，也因為發生這樣的代償，筋膜無法展現出原有應該有的功能，逐漸就會新陳代謝速度下降，身體會落入一個不好的循環中，也可以透過這樣說明，了解為什麼很多年長者都會面臨失眠的問題。
＊物理治療建議第一步：拉筋伸展
失眠患者要恢復腦功能，促進循環的第一步，就是解開筋膜脫水僵硬的問題，所以拉筋伸展是最簡單的方式
在此提一篇2019的研究
Effects of resistance exercise training and stretching on chronic insomnia
在伸展運動前透過5分鐘的行走當做是暖身，再執行45分鐘的上肢和下肢伸展運動，每個身體部位有8-10種類型
研究中，並沒有提及是哪些伸展動作，是由治療師帶團課的方式，每一次都會做不同的動作
每週3次，持續4個月
本篇研究結果顯示，對於慢性失眠的患者，伸展有助於增加睡覺品質和長度
本篇研究採的伸展運動建議是根據早期的另一篇研究
Effects of a Yearlong Moderate-Intensity Exercise and a Stretching Intervention on Sleep Quality in Postmenopausal Women
而這個伸展運動建議已經被多篇研究再採鈉，並且證實其效果，一週三次，一次約45-60分鐘左右的全身性伸展，在改善柔軟度之餘，亦可以改善睡覺的狀況！
參考資訊：
[1] National Sleep Foundation Recommends New Sleep Times | National Sleep Foundation.[2020-01-07]
[2] Shaffer, Lillian M.; Dority, Michael D.; Gupta-Bansal, Rekha; Frederickson, Robert C. A.; Younkin, Steven G.; Brunden, Kurt R. Amyloid β protein (Aβ) removal by neuroglial cells in culture. Neurobiology of Aging. 1995-09-01
(三) 做運動累一點，對解決失眠有沒有幫助？
假設有一天你失眠了，在床上反反覆覆睡不著覺，最常聽到朋友的建(ㄍㄢˋ)議(ㄏㄨㄚˋ)就是：你就讓自己起來動一動再睡覺阿，運動到累的時候，體力低下，一定更好入眠。
為了證明這個直覺的想法，我想一定很多人真的在睡不著的狀況下，做了做運動，然後發現「挖靠，根本沒有更好睡」
從研究上去看，目前有非常多非常多非常多的研究，甚至是各年份的失眠治療指引，都證實運動對於失眠者的特徵(初次延遲睡眠或起始睡眠困難Difficulty in Initiating Sleep (DIS)、晨間過早起 Early Morning Awakening (EMA)，亦有研究稱二次睡眠困難)都並沒有直接的幫助。所以如果你想透過運動改善延遲睡眠的問題，難度是很高的！
那為什麼大家總是會有一個直覺是運動可以幫助失眠？透過研究可以告訴你這幾件事情
(1) 運動對於失眠者的效果？
可以改善睡眠後的睡眠品質、起床後的精神和脾氣狀態
睡眠的週期現象，包含：即快速動眼期以及非快速動眼期，而非快速動眼期又分為四個時期(又有學說，將第四期併入第三期合併稱作熟睡期)。正常睡眠週期由非快速動眼期第一期循序進入第二期及第三期和第四期，睡眠由淺度睡眠進到深度睡眠，再從深度睡眠回到淺度睡眠，之後進入快速動眼期，大約1.5-2小時會完全一次的睡眠週期，而正常的人在睡覺時，需要走4-5次的週期。
失眠的人經常是淺眠的或是容易做夢的，可以知道他們的睡眠週期很難進到深度睡眠，容易逗留在快速動眼期或是第一期。
而運動可以幫助睡眠後的睡眠品質，增加睡眠深度，如此一來，因為睡眠品質較好，當起床時，會覺得精神較好，也會覺得人是更放鬆的！脾氣就比較不會爆炸，起床氣就會好很多呢！
對於那些有起床氣的小孩們，家長們可以更注意他們是不是睡覺品質並不好！
(2) 什麼強度的運動適合？
中強度的阻力訓練或有氧運動效果更好，伸展運動也有幫助
肌力訓練的運動以中強度為原則，高強度的運動反而會增加且刺激腦內啡的分泌，讓身體處在更興奮的狀況，反而容易不容易入眠；研究更指出阻力訓練及有氧運動對於失眠患者可以增加睡眠品質
而中強度的運動，如果以自覺用力指數來計算，就是自覺是有重量，但不至於有難度，就是中強度的運動！
針對伸展運動對於失眠者的助益，可以看上篇文章：https://www.facebook.com/CHUANma....../posts/847736259024319
(3) 哪時候做運動適合？
針對相關文獻裡的第四篇研究，針對失眠患者在早晨和傍晚做有氧運動(Step exercise)比較成效，結果發現養成在早晨做運動的習慣後，對於有初次延遲睡眠的個案，從夜間的睡眠偵測中發現，在睡眠後期，可以改善期睡眠品質(白話一點就是睡到後期比較不會淺眠)。
《英國運動醫學期刊（British Journal of Sports Medicine）》在2019年4月份的研究便指出，55歲以上每天早上進行30分鐘的中度有氧運動，可以提神醒腦、改善認知功能，增進決策力。
結論：
運動固然無法改善延遲睡眠的狀況，但在早晨，執行中強度的阻力訓練或有氧運動，對改善睡眠後期的睡眠品質、起床後的精神和脾氣狀態是有幫助的！
站在物理治療師的角度，我認為做運動只要能養成規律的習慣，就可以促進身體的新陳代謝，看到身體一連串好的變化！
而任何運動都包含有風險，初期不知道如何執行運動，一定要找專業的醫師、物理治療師、運動防護員、教練帶著你做喔！
相關文獻/延伸閱讀:
(1) Effects of resistance exercise training and stretching on chronic insomnia.(2019)
(2) Effect of exercise on sleep quality and insomnia in middle-aged women: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.(2017)
(3) Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia.(2010)
(4) Effects of acute morning and evening exercise on subjective and objective sleep quality in older individuals with insomnia.(2017)
(四) 徒手治療對失眠有沒有幫助
物理治療的3M，除了運動外，還有很重要的一塊是徒手治療，所以一定會有很多人想知道失眠的病人做徒手治療有沒有幫助。
大腦是人體最重要的機器，失眠患者大腦是無法休息的，會產生更多的神經代謝廢物，透過這些徒手技法，可以有效增強中樞的代謝功能，可以改善許多因為失眠引發的問題。另外透過徒手放鬆肩頸，平躺的時候，心臟的含氧血更能上通大腦，亦增進大腦的修復力。
近幾年臨床上有很多針對頭顱的治療，包括拮抗鬆弛術、顱薦椎治療…等，其中都有針對腦脊髓液的處理手法；比較可惜的部份，暫時並沒有更多的研究正面支持這些治療的療效。
雖然西醫的方式，徒手處理沒有很多太多研究，但在東方醫學的處治中，近期看到很多爆炸性的討論。
研究將失眠個案分為兩組，分別進行樞經推拿和藥物治療，約一個月後再做後測，枢经推拿組在睡眠品質、睡眠長度和日常功能障礙的效果都明顯顯著進步，並且比藥物治療來的效果更好、更全面性。
另外還有其他研究提到，遭遇運動導致腦震盪或是腦衝擊的運動員，後期產生很多嚴重的健康問題，目前研究跟腦震盪後的睡眠品質改變有直接關係，這些訓練高強度的運動員，本來應該可以透過睡眠修復過度訓練的生理狀態，一旦腦震盪後，運動員無法透過好的睡覺產生修復力，進而在生理上累積更多的壓力，增加症狀復發的風險，同時睡眠不足的失眠問題更會延遲腦震盪的恢復；在研究中透過教導這些傷後的運動員自我手部指壓按摩，讓他們每天躺到床上後做7-10分鐘，八週後，自我手部指壓按摩成功讓這些曾腦震盪的運動員們，睡眠品質增加，並且減少了白天的疲勞感。而對心臟衰竭的病人，下背部的推拿亦可以達到相同功效。
在眾多的推拿v.s失眠的研究中，最多的就是耳穴按摩(auricular acupressure)，如果丟這個關鍵字下去搜尋，可以找到一堆文獻，不管是針對孕婦、產後婦女、洗腎患者…等個案的失眠狀況，都可以有效改善其睡眠品質、及睡眠長度。
中醫認為不寐的原因是陽不入於陰的表現，耳又為宗脈之所聚，且腎為耳竅之主，心為耳竅之客，所以選擇耳朵上穴位的壓丸法來達到調整經絡氣血陰陽分佈不均的態勢，以期安神寧心，陰平陽秘。
以西醫的看法，可以藉由按壓或是其他方式刺激分佈在耳甲區的迷走神經纖維末梢來達到調整神經-內分泌的作用，改善睡眠。
看完這篇後，你會了解，在失眠這領域中，東方人的徒手技術遠遠勝過西方人？（咦）重點是透過徒手的方式，調整肌筋膜的狀況，可以讓個案的血液循環及神經訊號更通暢，配合上篇文章提到的運動，身體可以自然放鬆後，睡眠的狀況，就會大大改善了！
這次的徒手資訊分享，很多都是跟 胖虎中醫 黃敬軒 討論的精華，黃醫師也建議了一篇文章給大家：耳针治疗失眠的研究现状（JCAM. Sep. 2014）。
黃敬軒醫師目前是台灣做浮針的翹楚，希望有機會也可以邀請他寫一篇文章來跟大家分享中醫及筋膜處理。
雖然西醫針對失眠這塊沒有特別的研究，但不代表臨床的治療是毫無意義的，找尋對自己最恰當了療法，方可解決自己的困擾。
參考文獻
(1) Treatment of insomnia with shujing massage therapy: a randomized controlled trial. (2015) 枢经推拿治疗失眠症
(2) Effectiveness of hand self-shiatsu to improve sleep following sport-related concussion in young athletes: a proof-of-concept study. (2019)
(3) Effectiveness of Back Massage on Sleep Pattern among Patients with Congestive Cardiac Failure. (2017)
(4) Effect of auricular acupressure for postpartum insomnia: an uncontrolled clinical trial. (2016)
(5) Auricular acupressure on specific points for hemodialysis patients with insomnia: a pilot randomized controlled trial. (2015)
(6) Effects of Auricular Acupressure on Improving the Sleep Quality of Puerperae. (2016)
(7) Effect of Acupuncture Stimulation of Different Acupoint Combinations on Sleep and Expression of Circadian Clock and Bmal 1 Genes in Hypothalamus of Insomnia Rats. (2017)
(五) 如何在疫情期間協助改善睡眠障礙
正常的「睡眠」應該佔有一整天的⅓- ¼的時間，身體也是趁睡眠的時間，反覆讓大腦和軀幹休息再開機，進行疲勞修復，沒有好的睡眠品質，在大腦及軀幹可能會產生很多影響，包括：大量神經代謝廢物累積，致使中樞神經衰弱、周邊神經張力提高，13對腦神經功能改變、自律神經調節失當，全身性的機能障礙、上頸椎神經的紊亂，間接導致頸背的緊繃，甚至會全身僵硬而柔軟度逐年變差。
睡眠障礙可能與睡眠品質、核心活化習慣、內化的呼吸功能、大腦中樞過度敏感有關，疫情期間，可能會使人更緊繃，不容易放鬆，連帶加深上述這些因子的影響，使人更難入眠，或是入眠後容易作夢或淺眠。
Association of sleep quality and psychological aspects with reports of bruxism and TMD in Brazilian dentists during the COVID-19 pandemic (2021)
研究對象是巴西的牙醫師
主要是因為牙醫師在新冠肺炎的情況下，仍要進行高風險的治療，導致身心靈的影響，透過問卷針對顳顎關節的健康狀態、睡眠品質狀態、心理狀態（焦慮、抑鬱、壓力）做整體評估
(1) 一共641名臨床牙醫中，其中有24.3%（n=156）可能罹患顳顎關節機能障礙、58%（n=372）有夜間磨牙、53.8%（n=345）有日間磨牙。
(2) 與仍舊在臨床工作的牙醫師相比，被隔離的牙醫師，明顯有抑鬱的狀況。
(3) 內心對疫情較不焦慮的牙醫師，相對有顳顎關節問題、焦慮、睡眠問題的機率較為下降。
研究的結論是：COVID-19確實對於需要第一線臨床工作的牙醫師造成影響，產生顳顎關節機能問題、心理鬱卒、睡眠品質低落的問題，可能牙醫師身處的環境（臨床或被隔離），或是牙醫師本人內心的狀態有關係。
睡眠障礙，物理治療可以給予協助
(1) 尋找更適合自己的寢具，透過床或是枕頭，給予身體更好的支撐，身體可以更放鬆準備休息。
延伸閱讀：選顆好枕頭 讓你夜夜好眠 https://bit.ly/3CZbLi2
(2) 睡覺前，適當地做全身性的伸展，改善全身循環的刺激性。
下犬式和嬰兒式可以放鬆後背筋膜；小貓式和仰臥扭轉式可以鬆開旋轉筋膜；眼鏡蛇式可以放鬆前側筋膜；三角式可以放鬆側面筋膜
(3) 如果你會覺得看疫情的資訊讓人緊張，建議您遠離這些新聞。
(4) 保持好有氧運動的習慣，維持新陳代謝的能力。
(5) 睡覺前，試著閉起眼，將您的眼球做大範圍緩慢繞圈的動作。
眼球周遭有第五對腦神經（三叉神經）的感覺細胞，眼球外肌上有第三、四、六對腦神經的動作細胞，透過眼球的動作，是一個可以緩和神經的方法
(6) 保持橫膈膜呼吸的習慣，讓身體氧含量增加。
人一天要呼吸三萬次，好的呼吸運動是最能調控自律神經的方法
(7) 訓練好的舌頭的力量，可以改善睡眠障礙的問題。
彈舌頭「答答答」、彈嘴唇「啵啵啵」、增加咀嚼次數「嘎嘎嘎」
睡眠障礙可能與睡眠品質、核心活化習慣、內化的呼吸功能、大腦中樞過度敏感有關，疫情期間，可能會使人更緊繃，不容易放鬆，連帶加深上述這些因子的影響，使人更難入眠，或是入眠後容易作夢或淺眠。
Association of sleep quality and psychological aspects with reports of bruxism and TMD in Brazilian dentists during the COVID-19 pandemic (2021)
研究對象是巴西的牙醫師
主要是因為牙醫師在新冠肺炎的情況下，仍要進行高風險的治療，導致身心靈的影響，透過問卷針對顳顎關節的健康狀態、睡眠品質狀態、心理狀態（焦慮、抑鬱、壓力）做整體評估
(1) 一共641名臨床牙醫中，其中有24.3%（n=156）可能罹患顳顎關節機能障礙、58%（n=372）有夜間磨牙、53.8%（n=345）有日間磨牙。
(2) 與仍舊在臨床工作的牙醫師相比，被隔離的牙醫師，明顯有抑鬱的狀況。
(3) 內心對疫情較不焦慮的牙醫師，相對有顳顎關節問題、焦慮、睡眠問題的機率較為下降。
研究的結論是：COVID-19確實對於需要第一線臨床工作的牙醫師造成影響，產生顳顎關節機能問題、心理鬱卒、睡眠品質低落的問題，可能牙醫師身處的環境（臨床或被隔離），或是牙醫師本人內心的狀態有關係。
睡眠障礙，物理治療可以給予協助
(1) 尋找更適合自己的寢具，透過床或是枕頭，給予身體更好的支撐，身體可以更放鬆準備休息。
延伸閱讀：選顆好枕頭 讓你夜夜好眠 https://bit.ly/3CZbLi2
(2) 睡覺前，適當地做全身性的伸展，改善全身循環的刺激性。
下犬式和嬰兒式可以放鬆後背筋膜；小貓式和仰臥扭轉式可以鬆開旋轉筋膜；眼鏡蛇式可以放鬆前側筋膜；三角式可以放鬆側面筋膜
(3) 如果你會覺得看疫情的資訊讓人緊張，建議您遠離這些新聞。
(4) 保持好有氧運動的習慣，維持新陳代謝的能力。
(5) 睡覺前，試著閉起眼，將您的眼球做大範圍緩慢繞圈的動作。
眼球周遭有第五對腦神經（三叉神經）的感覺細胞，眼球外肌上有第三、四、六對腦神經的動作細胞，透過眼球的動作，是一個可以緩和神經的方法
(6) 保持橫膈膜呼吸的習慣，讓身體氧含量增加。
人一天要呼吸三萬次，好的呼吸運動是最能調控自律神經的方法
(7) 訓練好的舌頭的力量，可以改善睡眠障礙的問題。
彈舌頭「答答答」、彈嘴唇「啵啵啵」、增加咀嚼次數「嘎嘎嘎」
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